Что делать, если страховая компания отказала в оплате медицинских услуг?

Отказ страховой компании оплатить медицинские услуги может стать шоком для любого человека. Однако, как показывает опыт, существует множество способов добиться пересмотра решения и получить одобрение.

Истории успеха: как удалось добиться справедливости

Когда страховая компания отказала в оплате лечения сына в одной из больниц Чикаго, Брендон Кеннеди обратился за помощью в свой профсоюз. После вмешательства страхового фонда профсоюза решение было пересмотрено, что позволило сэкономить десятки тысяч долларов.

Джессика Возняк из Wheaton столкнулась с отказом страховой компании покрыть лечение от рака четвертой стадии. На помощь пришел отдел HR её работодателя, который добился одобрения страхового покрытия.

Джессика советует: «Боритесь за себя. Это то, что я делала, и, надеюсь, другие люди смогут сделать то же самое».

Почему апелляции редки?

Несмотря на вдохновляющие примеры, большинство американцев редко обжалуют отказ в страховом покрытии. Анализ Kaiser Family Foundation показал, что в 2003 году менее 1% отказов по страховым полисам Marketplace ACA были оспорены.

По данным Value Penguin, крупнейшие страховые компании с самым высоким процентом отказов:

• United Healthcare: 33% отказов
• Molina Healthcare: 26%
• Anthem и Medica: 23%
• Aetna: 22%
• Cigna: 21%

В то же время компании с низким уровнем отказов включают:

1. Avera Health Plans: 1% отказов
2. Pacific Source Health Plans: 2%
3. Providence Health Plan: 4%
4. Sanford Health: 5%
5. Kaiser Permanente: 6%

Советы экспертов: как добиться одобрения?

Адрия Гольдман Гросс, основатель Medwise Insurance Advocacy, рекомендует начать со звонка в медицинское учреждение и страховую компанию, чтобы выяснить причину отказа.

Она советует подчеркнуть серьезность вашей ситуации. «Однажды я помогала пациенту, которому нужно было хирургическое вмешательство. Страховая отказывалась оплачивать операцию, пока мы не доказали, что все альтернативные методы лечения не сработали и пациент рассматривал суицид как выход. После этого решение было пересмотрено», — делится Гольдман Гросс.

Если страховая всё же отказывает, обратитесь за помощью к вашему профсоюзу, HR-отделу или государственным органам, таким как Illinois Department of Insurance, Attorney General или Consumer Affairs. Также можно запросить «внешнюю проверку» через департамент страхования штата Иллинойс.

Дополнительные шаги

Если все апелляции исчерпаны, а счет всё же нужно оплатить, попробуйте договориться о снижении суммы.

В случае дорогих препаратов можно напрямую обратиться к их производителям. По словам Гольдман Гросс, многие из них помогают пациентам, которые не могут позволить себе лечение.

Наконец, если вы не уверены, что можете справиться с ситуацией самостоятельно, обратитесь за помощью к адвокатам по медицинским счетам или к вашему конгрессмену.

Будьте настойчивы

Главное, не опускайте руки. Как показывает статистика, в 41% случаев отказов, рассмотренных Illinois Department of Insurance в 2023 году, решения были пересмотрены. Ваша настойчивость может стать ключом к успешному разрешению ситуации.